Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan ketentuan baru yang mengharuskan peserta asuransi kesehatan menanggung sebagian biaya klaim perawatan. Ketentuan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 mengenai Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Dalam aturan tersebut, OJK menetapkan bahwa setiap produk asuransi kesehatan wajib memiliki skema pembagian risiko atau co-payment. Artinya, peserta asuransi harus menanggung paling sedikit 10 persen dari total biaya klaim, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap.
“Dalam SEOJK itu diatur bahwa produk asuransi kesehatan harus menerapkan skema co-payment dalam layanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit,” ujar Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, dalam konferensi pers pada Senin (2/6).
Berdasarkan ketentuan terbaru, batas maksimum yang harus dibayar sendiri oleh peserta adalah Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap. Ketentuan ini berlaku per pengajuan klaim dan tidak dapat digabungkan antara satu klaim dengan klaim lainnya.
OJK menyatakan bahwa perusahaan asuransi tetap diberi ruang untuk menetapkan batas maksimal yang lebih tinggi dari ketentuan tersebut. Namun, besaran tersebut harus didasarkan pada kesepakatan dengan pemegang polis serta tercantum secara jelas dalam dokumen polis asuransi.
Penerapan co-payment ini berlaku khusus untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi atau indemnity, dan layanan yang disediakan melalui sistem pelayanan kesehatan terkelola atau managed care. Dengan skema ini, risiko biaya perawatan tidak sepenuhnya dibebankan kepada perusahaan asuransi.
Namun, OJK mengecualikan ketentuan ini untuk produk asuransi mikro. Artinya, peserta asuransi mikro tidak diwajibkan menanggung co-payment sebagaimana peserta asuransi kesehatan pada umumnya.
Langkah ini diambil OJK dalam rangka menjaga keberlanjutan industri asuransi dan meningkatkan kesadaran peserta terhadap biaya layanan kesehatan. Skema pembagian risiko diyakini mampu menekan klaim berlebih serta mendorong peserta agar lebih bijak dalam menggunakan fasilitas asuransi.
Di sisi lain, aturan ini menuntut perusahaan asuransi untuk lebih transparan dalam menyusun dan menyampaikan isi polis kepada calon nasabah. Penjelasan menyeluruh mengenai kewajiban co-payment perlu disampaikan sejak awal agar tidak menimbulkan kesalahpahaman di kemudian hari.
Kebijakan ini juga dinilai sebagai bentuk reformasi regulasi di sektor keuangan non-bank, terutama dalam pengelolaan risiko perusahaan asuransi. Dengan keterlibatan peserta dalam menanggung sebagian biaya, diharapkan terjadi keseimbangan antara manfaat perlindungan dan tanggung jawab finansial.
Meski belum diberlakukan secara penuh, penerapan SEOJK 7/2025 akan menjadi acuan penting bagi perusahaan asuransi dalam merancang produk. OJK menegaskan akan terus memantau implementasi kebijakan ini untuk memastikan perlindungan konsumen tetap terjaga dan operasional industri tetap sehat.
